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申請人姓名		身分證字號		行動電話
市內電話		地　　　址
遊戲帳號		遊戲密碼		遊戲暱稱

比賽/活動 領獎申請

名　　次 (無排名之活動，不需填寫) 活動名稱   活動日期 　　　年　　　月　　　日至　　　年　　　月　　　日

新式身分證 正面 黏貼處 配合內政部規定，96年1月1日起必須附上新式身分證影本，方可受理申請。 未滿14歲之玩家請附上戶口名簿影本及法定代理人新式身分證正反面影本。 未滿20歲之玩家請附上新式身分證正反面影本及法定代理人新式身分證正反面影本。

新式身分證 反面 黏貼處 配合內政部規定，96年1月1日起必須附上新式身分證影本，方可受理申請。 未滿14歲之玩家請附上戶口名簿影本及法定代理人新式身分證正反面影本。 未滿20歲之玩家請附上新式身分證正反面影本及法定代理人新式身分證正反面影本。

今本人願依 互網國際股份有限公司 服務申請辦法，授權協請貴公司查核本人之資料，經本人來函擔保並口頭說明所持有本申請書之遊戲帳號(含遊戲點數)來源為本人正當所持有，所提供之個人資料並無不實，並保證絕無涉及違反遊戲管理規範(牽涉疑似盜用、私下買賣、買賣爭議、涉及遊戲公平性、使用不當程式)，亦無侵害他人權益或偽造、變造他人資料，特此聲明，若有不實、假冒之情形，本人願意負起一切民、刑事責任。

申請人簽章：   法定代理人簽章：       ◎申請人未滿20歲需法定代理人簽章並檢附身分證件

處理結果	☐ 與註冊資料不符，退件處理。 ☐ 室內電話無法與申請人確認，退件處理。 ☐ 私下買賣交易糾紛，退件處理。 ☐ 市內電話及資料核對符合，給予申請查詢。
複查人員		承辦人員		結案時間		受理時間
玩家問題備註欄：